Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент
Запись акта об усыновлении
(удочерении)
N ____________
от "___" _________ _____ г.
Форма N 11
В отдел ЗАГС ____________________________
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________
усыновителей (усыновителя))
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
(удочерения) ребенка ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося "___" _________ _____ г. в ____________________________________
___________________________________________________________________________
(место рождения)
___________________________________________________________________________
на основании решения суда _________________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения)
ребенка от "___" _________ _____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе):
|
|
Он |
Она |
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" ________ ____ г. |
"___" _______ ____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
|
| 4. |
Гражданство |
|
|
| 5. |
Национальность (графа
заполняется по
желанию усыновителей
(усыновителя)) |
|
|
| 6. |
Место жительства |
|
|
| 7. |
Документ,
удостоверяющий личность |
______________________
(наименование
документа)
серия ______ N ______
______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
"___" ________ ____ г. |
_____________________
(наименование
документа)
серия ______ N _____
_____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
"___" _______ ____ г. |
| 8. |
Реквизиты записи акта
о заключении брака |
запись акта о заключении брака
N ___________ от "___" ____________ ____ г.
__________________________________________
(наименование органа ЗАГС) |
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей
(усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем
(прилагаю).
______________________________________ _________________________________
(он) (она)
(подписи усыновителей (усыновителя))
"___" ________________ ____ г.