Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент

Заявление принято                              Запись акта о перемене имени
"___" ________________ ____ г.                              N _____________
регистрационный N ____________            от "___" ________________ ____ г.
______________________________
 (подпись должностного лица,
   принявшего заявление)
                                                                 Форма N 15
                                  В отдел ЗАГС ____________________________
                                  от ______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество лица,
                                          желающего переменить имя)
                                  _________________________________________
                                          (телефон (домашний, служебный))
                           ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
    Прошу переменить мне:
фамилию на ________________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения:

1.	Фамилия, собственно имя, отчество
2.	Дата рождения	"___" _________________________ ____ г.
3.	Место рождения
4.	Реквизиты записи акта о рождении	запись акта о рождении N _____ от "___" _______________ ____ г. _______________________________________ (наименование органа ЗАГС)
5.	Гражданство
6.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
7.	Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдовец (вдова), разведен(а))	_______________________________________ запись акта о __________________________ N _____ от "___" _______________ ____ г. _______________________________________ (наименование органа ЗАГС)
8.	Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения)	1. ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) "___" _________________________ ____ г. (дата рождения) запись акта о рождении N _______ _______________________________________ (наименование органа ЗАГС) 2. ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. ______________________________________ (фамилия, имя, отчество)
9.	Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества
10.	Место жительства
11.	Документ, удостоверяющий личность	_______________________________________ (наименование документа) серия ____________ N ___________________ _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) "___" ________________ ____ г.

    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ________________ ____ г.     ________________________________________
                                   (подпись лица, желающего переменить имя)