Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1207 Административный регламент
Запись акта о смерти
N ___________
от "___" ____________ ____ г.
Форма N 16
В отдел ЗАГС ___________________________
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
________________________________________
проживающего(ей) по адресу _____________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______
серия _____________ N __________________
выдан __________________________________
"___" ____________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
умершего "___" ____________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения:
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" _______________ ____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
| 4. |
Гражданство |
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется, если
сведения о национальности
указаны в документе,
удостоверяющем личность
умершего) |
|
| 6. |
Документ, удостоверяющий
личность |
_______________________________________
(наименование документа)
серия ____________ N ___________________
_______________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"___" ________________ ____ г. |
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"___" ________________ ____ г. _________________________
(подпись)