Приложение к Постановлению от 30.12.2008 г № 1287

                                     Руководителю комитета государственного
                                     регулирования тарифов Брянской области
                                     от ___________________________________
                                          (организационно-правовая форма
                                        и наименование организации, Ф.И.О.
                                         индивидуального предпринимателя)
                                     ИНН: _________________________________
                                     Место нахождения: ____________________
                                     Почтовый адрес (юридический адрес):
                                     ______________________________________
                                     Контактные телефоны и факс: __________
                                     Адрес электронной почты: _____________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                         об установлении тарифов
__________________________________ в лице ________________________________,
(полное наименование юридического           (должность, Ф.И.О. полностью)
  лица, Ф.И.О. индивидуального
        предпринимателя)
действующего от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя):
    без доверенности (указывается   лицом,  имеющим  право  действовать  от
имени юридического лица без доверенности);
    на основании доверенности от "___" ____________ _____ г. N ___________;
    по иным основаниям ___________________________________________________,
                              (наименование и реквизиты документа)
просит установить тарифы на __________________________________.
                             (указывается наименование тарифа)
    Метод установления тарифов: __________________________________________.
                                 (фиксированный тариф, предельный тариф,
                                         индекс изменения тарифа)
    Обоснование целесообразности применения метода установления тарифов:
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаем обосновывающие материалы на _____________ листах.
    Лицо, подписывающее заявление: _____________ ____________ _____________
                                     (должность)   (подпись)     (Ф.И.О.)
М.П.