Приложение к Постановлению от 30.12.2008 г № 1289

                                     Руководителю комитета государственного
                                     регулирования тарифов Брянской области
                                     от ___________________________________
                                       (организационно-правовая форма и
                                        наименование организации, Ф.И.О.
                                     ______________________________________
                                         индивидуального предпринимателя)
                                     ИНН: _________________________________
                                     Место нахождения: ____________________
                                     Почтовый адрес (юридический адрес):
                                     ______________________________________
                                     Контактные телефоны и факс: __________
                                     Адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об открытии дела по установлению

            ___________________________________________________
_____________________________________________ в лице ______________________
  (полное наименование юридического лица,                 (должность,
   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)             Ф.И.О. полностью)
действующего от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя):
    без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности);
    на основании доверенности от "____"  __________ ______ г. N __________;
    по иным основаниям ___________________________________________________,
                           (наименование и реквизиты документа)
просит установить _________________________________________________________
    Действующие тарифы установлены постановлением комитета государственного
регулирования тарифов Брянской области от ___________ N _____.
    Основанием для установления тарифов является:
    изменение объемов ______________________________________ по сравнению с
принятыми в расчет действующих тарифов ___________________________________;
                                   (указать величину и % изменения объемов)
    изменение затрат по статьям __________________________________________;
                                 (указать статьи затрат, причины, величину
                                               и % их изменения)
    изменение по статьям балансовой прибыли ______________________________.
                                              (указать статьи, причины,
                                             величину и % их изменения)
    К заявлению прилагаем обосновывающие материалы на _________ листах.
    Лицо, подписывающее заявление: ___________   ___________   ____________
                                   (должность)    (подпись)       (Ф.И.О.)
М.П.