Приложение к Постановлению от 09.07.2009 г № 700 Порядок
Отчет о мониторинге мероприятий, связанных с предоставлением мер социальной поддержки в части лекарственного обеспечения амбулаторным больным, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (составляется ежеквартально не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом) на _______ 20___ года ________________ (наименование лпу)
| Перечень социально значимых заболеваний | Число обратившихся за лекарственными средствами (чел.) | Численность граждан, обеспеченных лекарственными средствами | Количество выписанных льготных рецептов (штук) | Объем финансовых средств, израсходованных на лекарственное обеспечение (руб.) | Количество обслуженных рецептов (штук) | Средняя стоимость одного рецепта (руб.) | Стоимость отпущенных лекарственных средств на одного больного, получившего лекарственные средства (руб.) | |
| чел. | % от обратившихся | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Туберкулез | ||||||||
| Сахарный диабет | ||||||||
| Психические расстройства | ||||||||
| Заболевания, вызванные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) | ||||||||
| Онкологические заболевания | ||||||||
| Сифилис | ||||||||
| Лепра |
Главный врач лечебно- Руководитель аптечной профилактического учреждения М.П. организации М.П. Исполнитель (телефон)