Приложение к Постановлению от 10.09.2009 г № 982 Административный регламент
В _________________________________________________
(наименование учреждения социальной
___________________________________________________
защиты населения)
от ________________________________________________
__________________________________________________,
прожив. по адресу: ________________________________
__________________________________________________,
телефон __________________________________________,
паспорт (серия) ____________ N ___________________,
___________________________________________________
(когда, кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежной выплаты
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как __________________
Для назначения денежной выплаты представляю следующие документы:| Наименование документа | Форма представления (лично или по запросу ОСЗН) | Наименование документа | Форма представления (лично или по запросу ОСЗН) |
| Паспорт | Удостоверение ветерана труда | ||
| Свидетельство о временной регистрации | Удостоверение ветерана военной службы | ||
| Пенсионное удостоверение | Удостоверение труженика тыла | ||
| Справка (сведения) о назначении пенсии | Удостоверение пострадавшего от политических репрессий | ||
| Дополнительно представляю: | Удостоверение реабилитированного | ||
| Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | Удостоверение |
Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:
а) организацию Федеральной почтовой связи по адресу: _________________;
б) Сбербанк России, филиал N ___________, отделение __________________,
на расчетный счет ____________________________________________________.
При наступлении обстоятельств (установление группы инвалидности, смена
адреса, получение удостоверения, дающего право на получение федеральной
выплаты, и др.), влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты,
обязуюсь в течение 10 дней сообщить в отдел социальной защиты населения и
представить необходимые документы.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
"____" ________________ 20___ года _________________________
(подпись)| Регистрационный N заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
Согласен (да/нет) _________ на обработку и передачу моих персональных данных в государственные организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.
Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, расчет пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий, обеспечение социальных прав и льгот в органах Брянской области, медицинского и социального страхования, льготного проезда, льгот по налогообложению, других видов социальной помощи.
Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, паспортные данные, вид пособия (компенсации, пенсии), категория ЕДВ, сумма пособия (компенсации, пенсии, ЕДВ и др. выплат), степень (группа) инвалидности, сведения о социальном положении.
Срок действия согласия: с "___" _______________ 20__ г. бессрочно.
Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.
_______________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы _____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Количество документов ______________, регистрационный номер ______________.
Принял "_____" ______________ 20___ г. ____________________________________
(подпись)
Дата вручения расписки-уведомления ________________________________________