Приложение к Решению от 27.10.2009 г № 4-142 Лист
Экзаменационный лист муниципального служащего
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________
3. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого
звания ____________________________________________________________________
(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и
___________________________________________________________________________
квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
4. Сведения о профессиональной переподготовке, повышении квалификации или
стажировке ________________________________________________________________
(документы о профессиональной переподготовке, повышении
___________________________________________________________________________
квалификации или стажировке)
5. Замещаемая должность муниципальной службы на день проведения
квалификационного экзамена и дата назначения на эту должность _____________
___________________________________________________________________________
6. Стаж муниципальной службы (в том числе стаж государственной гражданской
службы) ___________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
8. Классный чин муниципальной службы ______________________________________
(наименование классного чина
___________________________________________________________________________
и дата его присвоения)
9. Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Замечания и предложения, высказанные квалификационной комиссией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Предложения, высказанные муниципальным служащим
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Оценка знаний, навыков и умений (профессионального уровня)
муниципального служащего по результатам квалификационного
экзамена __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Количественный состав квалификационной комиссии _______________
На заседании присутствовало ______ членов квалификационной комиссии
Количество голосов за _______, против ________
14. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель
квалификационной
комиссии _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель председателя
комиссии _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь комиссии _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата проведения квалификационного экзамена ________________________________
С экзаменационным листом ознакомился ______________________________________
(подпись муниципального служащего, дата)
(место для печати)