Приложение к Постановлению от 30.11.2009 г № 1270

                                     Руководителю ГУ (ГБУ) - отдела социальной 
                                     защиты населения ________________________ 
                                     района 
                                     от ______________________________________ 
                                     _________________________________________ 
                                     прожив. по адресу: ______________________ 
                                     _________________________________________ 
                                     телефон _________________________________ 
                                     паспорт (серия)________ N _______________ 
                                     _________________________________________ 
                                                 (когда, кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежной выплаты

       Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как __________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       Для назначения денежной выплаты представляю следующие копии документов

Наименование документа		Наименование документа
Паспорт		Удостоверение труженика тыла
Свидетельство о временной регистрации		Удостоверение пострадавшего от политических репрессий
Пенсионное удостоверение		Удостоверение реабилитированного
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования		Удостоверение "Почетный донор России"
Удостоверение ветерана труда		Удостоверение "Почетный донор СССР"
Удостоверение ветерана военной службы		Удостоверение
Удостоверение		Удостоверение

       Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через: 
       а) организацию Федеральной почтовой связи по адресу: __________________ 
       б) Сбербанк, филиал N _____________ отделение _________________________ 
       на расчетный счет _____________________________________________________ 
       При наступлении обстоятельств (установление группы инвалидности,  смена 
   адреса, получение удостоверения, дающего право на   получение   федеральной 
   выплаты, и др.), влияющих на   получение   ежемесячной  денежной   выплаты, 
   обязуюсь в течение 10 дней сообщить в отдел   социальной защиты населения и 
   представить необходимые документы. 
       Достоверность представленных сведений подтверждаю: 
       "______" __________________ 20____ года. ______________(подпись)

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

   Заявление и документы гр.__________________________________________________ 
   Количество документов _______________ регистрационный номер _______________ 
   Принял: "_____" _______________ 20___ г. Подпись __________________________ 
   Дата вручения расписки-уведомления ________________________________________