Приложение к Приказу от 10.12.2009 г № 1122
Список лиц без определенного места
жительства, в том числе детей, получивших
медицинскую помощь в МУЗ ____________
за __________________ 2009 года
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Данные паспорта/
свидетельства о
рождении |
Отделение |
Период госпитализации/
дата оказания
амбулаторной помощи |
Диагноз |
МКБ |
Сумма,
руб. |
Предполагаемое
место
жительства |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Зам. главного врача _____________ _______________________
по лечебной работе (подпись) (расшифровка подписи)
"_____" ____________ 2009 года