Приложение к Приказу от 29.12.2009 г № 1157
РЕПЕРФУЗИОННАЯ КАРТА (заполняется в стационаре) Время появления симптомов _________________________________________________ Время прибытия бригады СМП/самообращения в приемный покой _________________ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЛТ Время от появления симптомов не ┌─┐ да ┌─┐ нет более 6 часов? └─┘ └─┘ ЭКГ-критерии для ТЛТ ┌─┐ есть ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Если "ДА" - оценить наличие противопоказаний: АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Возраст старше 75 лет ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Наличие структурных поражений церебральных сосудов ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Наличие злокачественных внутричерепных образований ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Подозрение на расслоение аорты ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Активное кровотечение (за исключением менструаций) ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Геморрагический диатез ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Значимая закрытая ЧМТ в течение последних 3 месяцев ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ При ответе "ДА" хотя бы по одному пункту ТЛТ проводиться НЕ ДОЛЖНА ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - Тяжелая хроническая плохо контролируемая АГ в анамнезе - Тяжелая неконтролируемая АГ при поступлении (САД более 180 мм рт. ст. или ДАД более 110 мм рт. ст.) - Предшествующий ишемический инсульт давностью более 3 месяцев, деменция в анамнезе или данные о наличии внутричерепной патологии, не отраженной в перечне абсолютных противопоказаний - Травматичная или длительная (более 10 мин.) сердечно-легочная реанимация или крупная операция (в течение предшествующих 3 недель) - Недавнее (в течение последних 2 - 4 недель) внутреннее кровотечение - Пункция сосудов, не поддающихся компрессии - Беременность - Активная пептическая язва - Применение антикоагулянтов в настоящий момент: чем выше МНО, тем выше риск кровотечения Перечень противопоказаний представлен как материал для клинического решения и не может быть исчерпывающим или окончательным.
(оборотная сторона)
РЕПЕРФУЗИОННАЯ КАРТА Решение о проведении ТЛТ принято? ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Если "нет" - уточнить причину отказа ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Догоспитальная ТЛТ ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Если "нет" - время доставки в стационар ___________________________________ Время начала ТЛТ __________________________________________________________ Аспирин ┌─┐ да ┌─┐ нет Доза: └─┘ └─┘ Клопидогрель ┌─┐ да ┌─┐ нет Доза: └─┘ └─┘ Тромболитический препарат _________________________________________________ Антитромбин _______________________________________________________________ Время окончания ТЛТ _______________________________________________________ Осложнения/побочные реакции ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Уточнить __________________________________________________________________ Критерии эффективности ТЛТ ┌─┐ да ┌─┐ нет └─┘ └─┘ Время "симптом-игла" ______________________________________________________ Время "медицинский контакт-игла"/"дверь-игла" _____________________________ Врач (Фамилия И.О.) _______________________________________________________