Приложение к Постановлению от 30.12.2009 г № 1515

Приложение 2 к административному регламенту управления социальной защиты населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Назначение и выплата органами социальной защиты населения дополнительного ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом»

                                      В ______________________________________ 
                                      ________________________________________ 
                             (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ от _____________ 20___ года о назначении дополнительного ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом

       Я, ___________________________________________________________________, 
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) 
   проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________ 
   _________________________________________________, тел. ___________________ 
   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

	Дата рождения
Паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне дополнительное ежемесячное пособие по уходу за ребенком-инвалидом

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка

Для назначения дополнительного ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (копия), на которого назначается пособие
2.	Медицинское заключение о признании ребенка инвалидом (копия)
3.	Справка с места жительства ребенка о его совместном проживании с родителем
4.	Выписка из трудовой книжки, военного билета, аттестата, диплома или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
	Дополнительно представляю:
5.


	Никаких видов пенсий не получаю	(подпись)

Прошу перечислить причитающееся мне дополнительное ежемесячное пособие по уходу за ребенком-инвалидом

   ___________________________________________________________________________ 
                 (номер счета и отделения кредитной организации 
                           или номер почтового отделения) 
   "_______" ______________ 20____ года                  _____________________ 
                                                           (подпись заявителя)