Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 58
Регистрационный номер __________________________________ от _______________ (заполняется лицензирующим органом) В департамент здравоохранения Брянской области Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) _____ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _____ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________, предоставленной ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) __________________________ срок действия с _____________ по _______________
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |||
3. | Фирменное наименование <*> | |||
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | |
1. Аптечные организации: | ||||
1.1. Аптека готовых лекарственных форм | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
1.2. Аптека производственная | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
1.4. Аптечный пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
1.5. Аптечный киоск | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2. Структурные подразделения медицинских организаций: | ||||
2.1. Аптека готовых лекарственных форм | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.2. Аптека производственная | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.4. Аптечный пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.5. Аптечный киоск | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||||
3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
3.2. Амбулатория | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
3.3. Фельдшерский пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
3.4. Фельдшерско- акушерский пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
4. Индивидуальные предприниматели | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________ N ________ | ||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | _________________________________ Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции _______ _________________________________ | ||
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N ________ | ||
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата | |||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________ просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение
к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное
подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" ___________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
лицензии (лицензиата)
орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" _____________ 200__ г. за N ____________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности:| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на фармацевтическую деятельность | ||
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 6 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | ||
| 7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||
| 8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | ||
| 9. | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
<**> Абзац второй пункта 7 описи документов вступает в силу с 1 сентября 2011 г.
(сноска введена Приказом департамента здравоохранения Брянской области от 22.07.2011 N 588)
Документы сдал ________________ Документы принял ________________________
________________________________ _________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.