Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 58

                                              Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________ 200__ г.
                      Заявление <*>
               о выдаче дубликата документа/копии документа,
                      подтверждающего наличие лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие    лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                            (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя ______________    _________________
                                     (подпись)            (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".