Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 58

                                                                     [ИФНС]
[Выписка из приказа
департамента здравоохранения]
от _____________ N ____________
    В соответствии со ст. 13 Федерального закона   от 08.08.2001   N 128-ФЗ
"О лицензировании   отдельных     видов    деятельности",    Постановлением
Правительства Российской Федерации  от 06.07.2006 N 416   "Об   утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
    1.xx. На основании заявления     (наименование    юридического    лица/
индивидуального предпринимателя) от __________ N ______ досрочно прекратить
действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ________
сроком действия с ____________ по __________, предоставленную (наименование
лицензирующего органа).
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП
ИНН
ОГРН
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Директор
департамента здравоохранения
Исполнитель