Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 58 Акт

         В редакции Приказа от ____ января 2011 г. N ______
                                                              В департамент
                                                            здравоохранения
                                                           Брянской области
                                              Полное наименование заявителя
Исх. N _________
От "___" __________ 20____ г.
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
             о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
                       фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
                     (полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
                     (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
         (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя _____________ __________________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)
М.П.
    Заявитель прилагает к заявлению   платежный   документ,  подтверждающий
уплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального  закона
от  8  августа  2001 г.  N 128-ФЗ  "О   лицензировании   отдельных    видов
деятельности".