Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57
Сведения о квалификации
работников юридического лица/индивидуального
предпринимателя, осуществляющего медицинскую
деятельность, в соответствии с номенклатурой
работ (услуг) по специальностям
_______________________________________________________
(наименование и адрес учреждения)| Наименование работ и услуг по специальностям | Ф.И.О. врачей, мед. сестер | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) | ||||
| Диплом об образовании | Специализация | Усовершенствование, сертификат | Категория | Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных и ИП) | ||
Должность и Ф.И.О. руководителя организации
(начальника отдела кадров)
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _____________________
(подпись)
М.П. "____" ______________ 200____ г.Сведения об оснащении медицинской техникой
________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя и адреса мест осуществления
медицинской деятельности)| N п/п | Виды работ и услуг | Наименование медицинской техники | Год выпуска | Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.) | Регистрационные удостоверения | Сертификаты соответствия | |||
| номер | срок действия | производитель (фирма, страна) | номер | срок действия | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия.
В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Должность и Ф.И.О. руководителя организации _____________________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (подпись) М.П. "____" ______________ 200__ г.