Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57
Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N ______________, выданной ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
--------------------------------<*> Нужное подчеркнуть.
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
| 3 | Фирменное наименование | ||
| 4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | ||
| 6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _____________ | Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _____________ |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ | Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ |
| 11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _____________ | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _____________ |
| 12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия _______________ N ____________________ | |
| 13 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
| 14 | Контактный телефон/факс лицензиата | ||
| 15 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) __________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _______________ 200___ г.