Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57

Штамп лицензирующего органа
                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                           БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
                                             Полное наименование лицензиата
Исх. N _________
от "__" ________
                                       ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о предоставлении дубликата/копии документа,
                            подтверждающего наличие лицензии,
                     в соответствии с Постановлением Правительства
                        Российской Федерации от 22.01.2007 N 30
                      "Об утверждении Положения о лицензировании
                                медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
                             предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
       предпринимателя/государственный регистрационный номер - для
                             юридического лица
___________________________________________________________________________
               (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                            (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
______________ _________________________
   (подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".