Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57
Регистрационный номер: __________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
| 1. |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя |
|
| 2. |
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование |
|
| 4. |
Место нахождения юридического
лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса) |
|
| 5. |
Почтовый адрес лицензиата/
соискателя лицензии, адреса мест
осуществления деятельности (с
указанием почтового индекса) |
|
|
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица).
Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя) |
|
|
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
|
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей |
Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________ |
|
Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса) |
Код
подразделения _________
Адрес налоговой
инспекции _____________ |
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе |
Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________ |
| 6. |
Контактный телефон, факс |
|
| 7. |
Адрес электронной почты
(при наличии) |
|
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ______________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.