Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57
Регистрационный номер ________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________________________ представил, а лицензирующий орган -
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "_____" ______________ 200___ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
| 2. | Копии учредительных документов | ||
| 3. | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
| 4. | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности | ||
| 5. | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) | ||
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 7. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 8. | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику | ||
| 9. | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности | ||
| 10. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
департамента здравоохранения предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N ________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя