Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57

Штамп лицензирующего органа
                                             Соискателю лицензии/лицензиату
                                                ___________________________
                                                Почтовый адрес: ___________
                                                ___________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200__ г. ________
    В соответствии  со ст. 9  Федерального  закона  от  8  августа  2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",  Постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от 22   января   2007 г. N 30  "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
    1.xx. Отказать в предоставлении лицензии на  осуществление  медицинской
деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя  и  (в  случае,  если  имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический   адрес,  фамилия,  имя и (в  случае,  если  имеется)  отчество
индивидуального    предпринимателя,   место   жительства    индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _______________________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления   лицензируемого    вида   деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения   пунктов _______ Положения   о   лицензировании    медицинской
деятельности,   утвержденного    Постановлением  Правительства   Российской
Федерации   от 22.01.2007 N 30   (акт   проверки   возможности   выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _____________).
Выписка верна.
Директор департамента
здравоохранения                           ______________