Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57

Штамп лицензирующего органа
                                                                 Лицензиату
                                                ___________________________
                                                Почтовый адрес: ___________
                                                ___________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200__ г. ________
    В соответствии  со ст. 11 Федерального  закона  от  8  августа  2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",  Постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от 22   января   2007 г. N 30  "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
    1.xx. Отказать  в  переоформлении   документа,  подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______________________
сроком действия с __________________ по __________________, предоставленную
___________________________________________________________________________
                      (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и  (в случае,   если   имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя   и (в случае,   если   имеется)   отчество
индивидуального     предпринимателя,   место   жительства   индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: ____________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления  лицензируемого    вида    деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения    пунктов _______ Положения   о   лицензировании   медицинской
деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Директор департамента здравоохранения          __________________