Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57

Штамп лицензирующего органа
                                                                       ИФНС
                                                ___________________________
                                                Почтовый адрес ИФНС:
                                                ___________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200__ г. ________
    В соответствии  со ст. 9  Федерального  закона  от  8  августа  2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",  Постановлением
Правительства    Российской  Федерации  от  22  января  2007 г.  N  30  "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
    1.xx. Предоставить лицензию на  осуществление медицинской  деятельности
N ________________ сроком на 5 лет с _________________ по _________________
наименование  юридического  лица/фамилия, имя и  (в случае,  если  имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия, имя   и (в случае, если   имеется)   отчество
индивидуального     предпринимателя,   место   жительства   индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: ____________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места  осуществления   лицензируемого   вида   деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента
здравоохранения                                ______________