Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 57

Штамп лицензирующего органа
                                                                       ИФНС
                                                ___________________________
                                                Почтовый адрес ИФНС:
                                                ___________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" ______ 200__ г. _____
    В  соответствии со ст. 11  Федерального  закона  от 8  августа  2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов  деятельности",  Постановлениями
Правительства   Российской   Федерации  от  22 января 2007 г.  N   30   "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
    1.xx.  Переоформить   документ,   подтверждающий  наличие   лицензии на
осуществление медицинской деятельности N __________________ сроком действия
с _________________ по _________________, предоставленную _________________
___________________________________________________________________________
                      (наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком    действия с _______ до    окончания  срока   действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического  лица/фамилия,  имя  и (в случае,  если  имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес,   фамилия,   имя и   (в случае, если имеется)   отчество
индивидуального   предпринимателя,   место    жительства    индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: ____________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места   осуществления  лицензируемого   вида   деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента
здравоохранения                           _______________