Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 59

                                              В департамент здравоохранения
                                                           Брянской области
                                              Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________ 200__ г.
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче дубликата документа/копии документа,
                         подтверждающего наличие лицензии
                     на осуществление деятельности, связанной
                        с оборотом наркотических средств
                        и психотропных веществ, внесенных
                     в Список II в соответствии с Федеральным
                        законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
                    "О наркотических средствах и психотропных
                                    веществах"
___________________________________________________________________________
                   (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                    (место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа,  подтверждающего  наличие  лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                                 (нужное подчеркнуть)
от ______________ N ______________
Руководитель организации-заявителя    ______________      ______________
                                        (подпись)            (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".