Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 59
Регистрационный номер ____________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
____ <*> разработка ______ <*> хранение ______ <*>
____ <*> распределение
____ <*> производство ______ <*> перевозка ______ <*>
____ <*> приобретение
____ <*> изготовление ______ <*> отпуск ______ <*>
____ <*> использование
____ <*> переработка ______ <*> реализация ______ <*>
____ <*> уничтожение
Регистрационный N ________________, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ________________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> изменением наименования юридического лица
__________ <*> изменением места нахождения юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель:| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | 1. Адрес ___________ ____________________ Основание использования ____________________ 2. Вид обособленного объекта ____________ ____________________ | 1. Адрес __________ ___________________ Основание использования ___________________ Основание изменения ___________________ 2. Вид обособленного объекта ____________ ____________________ |
| 6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Государственный регистрационный номер | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _____________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________ | Код подразделения __ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________ |
| 11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ |
| 12. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия ____________ N _____________ | |
| 13. | Контактный телефон, факс | ||
| 14. | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ________________
Ф.И.О., подпись
М.П.