Приложение к Приказу от 02.02.2010 г № 73 Форма
Список
лиц без определенного места жительства,
в том числе детей, получивших медицинскую помощь
в МУЗ _________________________
за ____________ 2010 года
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Данные паспорта/
свидетельства
о рождении |
Отделение |
Период
госпитализации/
Дата оказания
амбулаторной
помощи |
Диагноз |
МКБ |
Сумма,
руб. |
Предполагаемое
место
жительства |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения __________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер __________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Зам. главного врача __________________ ___________________________
по лечебной работе (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _________________ 2010 года
ФОРМА ОТЧЕТА
об использовании субсидий, выделенных
из областного бюджета в рамках ведомственной
целевой программы "Развитие здравоохранения
Брянской области" (2008 - 2010 годы)
на оказание медицинской помощи лицам
без определенного места жительства,
в том числе детям,
на "___" __________________ 2010 года
|
Утверждено
по смете,
руб. |
Финансирование,
руб. |
Количество пролеченных
больных, чел. |
Средняя стоимость
лечения, руб. |
Кассовые
расходы,
руб. |
|
|
|
Всего |
Стационар |
Поликлиника |
Стоимость 1
койко-дня |
Стоимость 1
посещения |
|
| Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Статья 211 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Статья 213 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Статья 340 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| медикаменты |
|
|
|
|
|
|
|
|
| мягкий инвентарь |
|
|
|
|
|
|
|
|
| питание |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)