Приложение к Постановлению от 25.02.2010 г № 167


                            _______________________________________________
                            (наименование отраслевого органа исполнительной
                               власти Брянской области - организатора
                                          конкурсного отбора)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________,
    (организационно-правовая форма, наименование организации или Ф.И.О.
          физического лица - индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
                 (место нахождения, почтовый адрес организации
            или место жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                            (номер телефона)
заявляет об  участии  в  конкурсном  отборе  инвестиционных (инновационных)
проектов на предоставление права использования  объектов  залогового  фонда
Брянской области для обеспечения  исполнения кредитных  обязательств  перед
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование кредитной организации, сумма привлекаемых заемных средств)
при реализации проекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование и кратко суть инвестиционного (инновационного) проекта)
     Прилагаемые документы:   инвестиционный     (инновационный)    проект,
нотариально  заверенные  копии  учредительных документов,  свидетельства  о
государственной  регистрации  участника в качестве  юридического лица - для
юридического   лица,   нотариально   заверенная   копия   свидетельства   о
государственной   регистрации    гражданина    в   качестве индивидуального
предпринимателя - для    индивидуального    предпринимателя,    нотариально
заверенная  копия  свидетельства  о  постановке на учет в налоговом органе,
годовая  бухгалтерская  отчетность   за   предыдущий  год  и  бухгалтерская
отчетность  на  последнюю  отчетную  дату   (с расшифровкой   дебиторской и
кредиторской  задолженности)  с  отметкой  налогового   органа   по   месту
постановки на  налоговый  учет  участника, справка о суммах краткосрочных и
долгосрочных   обязательств    участника   по   займам   и (или) кредитам с
указанием   их   целей,   дат   получения и   возврата (полного погашения),
процентной  ставки, графика погашения, видов обеспечения, сумм просроченных
обязательств,  включая  суммы  неустойки   (пени, штрафы), письмо кредитной
организации   о    согласии    кредитования   представленного    участником
инвестиционного  (инновационного)   проекта  под залог имущества залогового
фонда  Брянской  области,  кредитный  договор   (проект)   о предоставлении
участнику кредита на реализацию инвестиционного  (инновационного)  проекта,
участвующего  в  конкурсном отборе,  справка из налогового органа (по месту
постановки  на  налоговый учет)  об  отсутствии  просроченной задолженности
(включая пени,  штрафы)  по  уплате налогов,  сборов  и  иных  обязательных
платежей  в  бюджеты всех  уровней  бюджетной  системы Российской Федерации
и (или) государственные внебюджетные фонды, справка уполномоченного  органа
государственной   власти   о    неприменении    к    участнику    процедур,
предусмотренных  законодательством   о   несостоятельности   (банкротстве),
выписка  из  Единого государственного  реестра  юридических  лиц  и выписка
из Единого  государственного  реестра индивидуальных  предпринимателей  для
участников-организаций  и  индивидуальных  предпринимателей соответственно,
заключение  экспертной  комиссии  о  результатах  экологической  экспертизы
(в случае  необходимости),  заключение комитета  по  сельскому  хозяйству и
продовольствию Брянской области об экономической  эффективности, социальной
и экономической    значимости  инвестиционного   (инновационного)   проекта
в развитии агропромышленного комплекса Брянской области.
Должность, Ф.И.О. заявителя
или уполномоченного лица
___________________________ (_______________)
"____" _______________ 20__ г.