Приложение к Постановлению от 26.02.2010 г № 180 Акт

                                      Акт 
                 отбора образцов лекарственных средств N ___ 
                            от ___________ 20    г. 
       Комиссия в составе: 
   ___________________________________________________________________________ 
                              (Ф.И.О., должность) 
   ___________________________________________________________________________ 
         произвела изъятие образцов лекарственных средств со склада 
   ___________________________________________________________________________ 
           (полное наименование, ведомственная принадлежность, адрес) 
   Исполнитель отбора образцов: ______________________________________________ 
                                                  (Ф.И.О.)

N п/п	Наимено- вание	Серия	Срок год- ности	Общее количе- ство препа- рата	Количе- ство отобран- ного образца	Пред- прия- тие- изго- тови- тель	Постав- щик	Наруж- ный осмотр партии (состо- яние упаков- ки, марки- ровки)	Арбитраж- ное хранение	Примеча- ние
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

   Подпись лица, сдавшего ЛС на анализ _______________ 
   Подпись лица, принявшего ЛС на анализ ____________ 
   Дата поступления образца _________________ 
   М.П. заявителя 
   М.П. ГУЗ БЦККиСЛС

Примечания: 1. Акт отбора оформляется в трех экземплярах.
2.Номер акта и графы 10 - 11 заполняются в ГУЗ БЦККиСЛС.