Приложение к Приказу от 11.03.2010 г №№ 28, 183
Направление в лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или подозрительного на эту инфекцию и направляемой на исследование) А. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка N б-ца N Ф.И.О больного ___________________________ Дата рождения <*> ______________ Область _______________________ Район _____________________________________ Адрес ______________________________________________________ регистрация по месту выявления Коревой анамнез: дата вакцинации ___________ дата ревакцинации ____________ Болел ли корью ранее (дата) _____________ не привит/анамнез неизвестен (подчеркнуть) Дата заболевания _____________ Дата появления сыпи ___________ Предварительный диагноз: __________________________________________________ Дата взятия крови ______________________ В. (заполняется в лаборатории регионального центра) Дата поступления сыворотки крови в лабораторию Дата направления сыворотки в лабораторию регионального центра (указать адрес) _______________________ Сыворотка отправлена ______________ Ф.И.О., должность ________________________________ тел. ______________________ факс. _________________________________________ С. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом. Копии направляются в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, направивший материал) Дата поступления сыворотки _______________ ┌─┐ Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное <**> └─┘ ┌─┐ неудовлетворительное └─┘ Дата исследования сыворотки ____________________ Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА): ┌─┐ IgM <***> положительный └─┘ IgG ___________ (МЕ/мл) ┌─┐ отрицательный └─┘ ┌─┐ сомнительный └─┘ Дата передачи результатов исследования в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации ____________________________ Подпись врача-вирусолога ________________________ --------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
<**> Состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
<***> В сомнительных случаях сыворотки исследовать на наличие противокоревых IgG антител.
Направление на лабораторное обследование без присвоения эпидномера, но с указанием "экзантемное заболевание" ("ЭЗ") заполняется на каждого больного с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.