Приложение к Приказу от 11.03.2010 г №№ 28, 183
Карта эпидемиологического расследования случая кори или подозрительного на эту инфекцию Первичный диагноз: ________________________________________________________ А. Идентификация Эпидномер случая кори _____________________ Фамилия, имя _____________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Пол: Мужской └─┘ Женский └─┘ Возраст └─┘ └─┘ Дата рождения <*> __________ лет месяцев Адрес: __________________________________________________________ регистрация по месту выявления местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл) _________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения ________________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение _______________________________________________ Дата заболевания _____________ Дата обращения _________________ Место работы, профессия _______________________________ Место учебы _________________________________ ДДУ N ___________________ Н/О Неизвестно ______________________________ Дата последнего посещения _____________________ Вакцинация (дата) ___________________ (доза, серия) _________________ Ревакцинация (дата) ________________ (доза, серия) _____________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Болел ранее корью: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘, дата заболевания ________ ┌─┐ ┌─┐ Госпитализирован: да └─┘ нет └─┘ Дата госпитализации ______________________ Место госпитализации ______________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) Сыпь: дата появления ____________ Длительность сохранения (дни) ___________ ┌─┐ ┌─┐ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами └─┘ лицо └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ шея └─┘ грудь └─┘ другое └─┘ Этапность появления сыпи: есть └─┘ нет └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Характер сыпи: пятнисто-папулезная └─┘ везикулярная └─┘ другая └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Температура: есть └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ Дата повышения _______________ Максимальный подъем температуры _____________________ его продолжительность ____________ дн. ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Кашель: есть └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ Ринит: есть └─┘ нет └─┘ ┌─┐ неизвестно └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Конъюнктивит: есть └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Пятна Коплика: есть └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Энантема: есть └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Пигментация: есть └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Летальный исход: да └─┘ нет └─┘ Дата смерти ------------------------------------------------------------------ С. Лабораторные данные. На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Образцы: Кровь 1. Дата взятия _________________ Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _______________________ Дата поступления в лабораторию регионального центра Сыворотка 1. ______________ Результат Дата результата _________________ ┌─┐ Позитивный └─┘ ┌─┐ Негативный └─┘ ┌─┐ Сомнительный └─┘ Кровь 2. Дата взятия _____________________ Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _______________________ Дата поступления в лабораторию регионального центра Сыворотка 2. _____________ Результат Дата результата __________________ ┌─┐ Позитивный └─┘ ┌─┐ Негативный └─┘ ┌─┐ Сомнительный └─┘ ------------------------------------------------------------------ D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21 ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ ┌─┐ Если да └─┘, указать где (семья, ДДУ и пр.) _______________________ ┌─┐ ┌─┐ нет └─┘ неизвестно └─┘ Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ данного больного (подчеркнуть): да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ ┌─┐ Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: да └─┘ ┌─┐ ┌─┐ нет └─┘ неизв. └─┘ куда? ____________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Связан ли данный случай с завозным случаем: да └─┘ нет └─┘ неизв. └─┘ ┌─┐ Если да └─┘, указать откуда: субъект РФ ________________________ страна ------------------------------------------------------------------ Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) _____________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ корь └─┘ краснуха └─┘ аллергическая реакция └─┘ вакцинальная ┌─┐ ┌─┐ реакция └─┘ другое └─┘ (указать диагноз) __________________________________ ____________________ особенности __________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Подтвержден: лабораторно └─┘ эпидемиологически └─┘ клинический диагноз └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Импортирован: да └─┘ нет └─┘ неизвестно └─┘ откуда ___________________ Дата окончательного диагноза ___________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения) ___________________________________________________________________________ Дата расследования______________ Подпись врача ЛПУ_____________________ Подпись врача-эпидемиолога --------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
В карте указывается эпидномер и информация о выявлении больного из числа "экзантемных больных". В разделе "окончательный диагноз" указывается форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения.