Приложение к Приказу от 11.03.2010 г № 162

                                   Главному врачу Брянского областного
                                   центра планирования семьи и
                                   репродукции (Здоровая семья)
                                   ___________________________________
                              НАПРАВЛЕНИЕ N
    Комиссия по   отбору   пациентов   на проведение  лечения   бесплодия с
применением  вспомогательных  репродуктивных  технологий  за  счет  средств
областного бюджета (протокол N ______ от __________), рассмотрев  документы
___________________________________________________________________________
имеющей постоянное место жительства (адрес регистрации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
направляет    для   лечения    бесплодия  с   применением   вспомогательных
репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ и ПЭ) на бюджетной основе.
Председатель комиссии