Приложение к Постановлению от 15.03.2010 г № 246

Региональному оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей,
от _____________________________________
(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о желании принять ребенка
на воспитание в свою семью, с просьбой ознакомить
с находящимися в государственном банке данных
о детях сведениями о детях, соответствующих
его пожеланиям
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Гражданство ______________________, паспорт: серия _________ N ____________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактический: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для:
┌─┐ оформления усыновления (удочерения);
└─┘
┌─┐ оформления опеки (попечительства);
└─┘
┌─┐ создания приемной семьи.
└─┘
Пожелания по подбору ребенка:
возраст ___________________________________________________________________
пол _______________________________________________________________________
цвет глаз _________________________________________________________________
цвет волос ________________________________________________________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка  и
др.) _____________________________________________________________________.
Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может  выехать   для
подбора ребенка: __________________________________________________________
__________________________            ______________________
(подпись)                              (дата)