Приложение к Приказу от 02.04.2010 г №№ 222, 52

                             Акт приема-передачи
                      карт дополнительной диспансеризации
                             работающих граждан
                   к счету-фактуре N ________ от __________ г.
    Мы, нижеподписавшиеся, ________________________________ - представитель
Брянского территориального фонда ОМС и ____________________________________
- ответственный по ЛПУ ______________________________________ за проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан, составили настоящий  акт
о том, что лечебно-профилактическое учреждение передало _____________ карт,
а Брянский   территориальный   фонд   ОМС   принял   карты   дополнительной
диспансеризации работающих граждан в количестве ____________________ штук в
приложение к реестру за ______________ 2010 года.
    ЛПУ                                              БТФОМС
______________                                  _______________
   (подпись)                                       (подпись)
______________                                  _______________
    (дата)                                          (дата)
М.П.                                            М.П.