БРЯНСКАЯ ОБЛАСТЬ
АДМИНИСТРАЦИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 октября 2012 г. N 948
Утратило силу - Постановление Правительства Брянской области
N 473 "Об утверждении административного регламента департамента
здравоохранения Брянской области по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование медицинской деятельности организаций
муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением
деятельности по оказанию высоко-технологичной медицинской помощи)",
следующие изменения:
1.1. В разделе II "Стандарт предоставления государственной
услуги":
1.1.1. Пункт 2.1 дополнить абзацем следующего содержания:
"Блок-схема предоставления государственной услуги приводится в
приложениях 6-10 к настоящему административному регламенту".
1.1.2. Пункт 2.4 после абзаца двадцатого дополнить абзацем
следующего содержания:
"постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля
2012 года N 722 "Об утверждении Правил предоставления документов по
вопросам лицензирования в форме электронных документов" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 23.07.2012, N 30, ст. 4285)".
1.1.3. Пункт 2.7 после абзаца четвертого дополнить абзацем
следующего содержания:
"Лицензирующий орган обязан обеспечить получение от соискателей
лицензий и лицензиатов документов, предусмотренных подразделом 2.6
настоящего административного регламента, в форме электронных
документов и направление им таких документов, а также доступ к
размещаемой в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
информации о ходе принятия решений".
1.2. В разделе III "Административные процедуры":
1.2.1. Пункт 3.1.3 дополнить абзацем следующего содержания:
"Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему
документы соискатель лицензии вправе направить в лицензирующий орган в
форме электронного документа, подписанного электронной подписью".
1.2.2. Пункт 3.1.4 после абзаца первого дополнить абзацем
следующего содержания:
"В случае если в заявлении о предоставлении лицензии указывается
на необходимость предоставления лицензии в форме электронного
документа, лицензирующий орган направляет соискателю лицензии в форме
электронного документа, подписанного электронной подписью, копию описи
с отметкой о дате приема указанного заявления и прилагаемых к нему
документов или уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют".
1.2.3. Пункт 3.1.18 дополнить абзацем следующего содержания:
"В случае если в заявлении о предоставлении лицензии указывается
на необходимость предоставления лицензии в форме электронного
документа, лицензирующим органом направляется в форме электронного
документа, подписанного электронной подписью, лицензиату лицензия или
соискателю лицензии уведомление об отказе в предоставлении лицензии".
1.2.4. Пункт 3.1.21 дополнить абзацем следующего содержания:
"В случае если взаимодействие лицензирующего органа и соискателя
лицензии или лицензиата осуществлялось с использованием информационно-
телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе единого
портала государственных и муниципальных услуг, лицензионное дело
формируется лицензирующим органом в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью".
1.2.5. Пункт 3.2.4 дополнить абзацем следующего содержания:
"Заявление о переоформлении лицензии может быть направлено в
лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного
электронной подписью".
1.2.6. Пункт 3.2.7 дополнить абзацем следующего содержания:
"В случае если в заявлении о переоформлении лицензии указывается
на необходимость получения переоформленной лицензии в форме
электронного документа, лицензирующий орган направляет лицензиату в
форме электронного документа, подписанного электронной подписью, копии
описи указанного заявления и прилагаемых к нему документов с отметкой
о дате их приема или уведомление о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
документов, которые отсутствуют".
1.2.7. Пункт 3.2.14 после абзаца пятого дополнить абзацем
следующего содержания:
"В случае если в заявлении о переоформлении лицензии указывается
на необходимость получения переоформленной лицензии в форме
электронного документа, лицензирующий орган направляет лицензиату в
форме электронного документа, подписанного электронной подписью,
переоформленную лицензию или уведомление об отказе в переоформлении
лицензии".
1.2.8. В пункте 3.2.15 слова "соискателя лицензии" заменить
словом "лицензиата".
1.2.9. Подраздел 3.3 "Административная процедура "Контроль за
соблюдением лицензиатом лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности" дополнить пунктом 3.3.11
следующего содержания:
"3.3.11. При осуществлении лицензионного контроля лицензирующий
орган вправе получить информацию, подтверждающую достоверность
представленных соискателем лицензии, лицензиатом сведений и
документов, информацию, подтверждающую соответствие соискателя
лицензии, лицензиата лицензионным требованиям, с использованием
информационно-телекоммуникационной сети Интернет в соответствии с
законодательством Российской Федерации, регулирующим вопросы
обеспечения доступа к информации".
1.2.10. Наименование подраздела 3.4 изложить в следующей
редакции: "3.4. Административная процедура "Приостановление действия
лицензии в случае административного приостановления деятельности
лицензиатов за нарушение лицензионных требований и условий и
возобновление действия лицензий; прекращение действия лицензии на
осуществление медицинской деятельности; обращение в суд с заявлениями
об аннулировании лицензий на осуществление медицинской деятельности".
1.2.11. Абзац второй пункта 3.4.1 исключить.
1.2.12. Пункт 3.4.7 дополнить абзацем следующего содержания:
"Лицензиат вправе направить в лицензирующий орган в форме
электронного документа, подписанного электронной подписью, заявление о
прекращении лицензируемого вида деятельности".
1.2.13. Подраздел 3.5 "Административная процедура "Предоставление
дубликата лицензии, копии лицензии" дополнить пунктом 3.5.3 следующего
содержания:
"3.5.3. Лицензиат вправе направить заявление о предоставлении
дубликата лицензии или копии лицензии в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, в лицензирующий орган.
В случае если в заявлении о предоставлении дубликата лицензии или
копии лицензии указывается на необходимость предоставления дубликата
лицензии или копии лицензии в форме электронного документа,
лицензирующий орган направляет лицензиату дубликат лицензии или копию
лицензии в форме электронного документа, подписанного электронной
подписью".
1.2.14. Абзац третий пункта 3.6.6 изложить в следующей редакции:
"Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или
направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении, либо могут быть направлены заявителю по его обращению в
форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в
виде выписки из реестра лицензий, либо копии акта лицензирующего
органа о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых
сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий
сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного
лицензиата".
1.3. Раздел V "Порядок обжалования действий (бездействия) и
решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления
государственной услуги" изложить в следующей редакции:
"5.1. Заявители вправе обжаловать решения, принятые в ходе
предоставления государственной услуги, действия (бездействие)
должностных лиц департамента в досудебном и судебном порядке.
5.2. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в
следующих случаях:
1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении
государственной услуги;
2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
3) требование у заявителя документов, не предусмотренных
нормативными правовыми актами Российской Федерации для предоставления
государственной услуги;
4) отказ в приеме у заявителя документов, предоставление которых
предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации для
предоставления государственной услуги;
5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания
отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в
соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской
Федерации;
6) затребование с заявителя при предоставлении государственной
услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами
Российской Федерации;
7) отказ департамента в исправлении допущенных опечаток и ошибок
в выданных в результате предоставления государственной услуги
документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
Жалоба должна содержать:
1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу,
должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу,
либо государственного служащего, решения и действия (бездействие)
которого обжалуются;
2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о
месте жительства заявителя - физического лица либо наименование,
сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также
номер (номера) контактного(ых) телефона(ов), адрес (адреса)
электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен
быть направлен ответ заявителю;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии)
органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица
органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного
служащего;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением
и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную
услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную
услугу, либо государственного служащего. Заявителем могут быть
представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя,
либо их копии.
5.3. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в
электронной форме в департамент. Жалобы на решения, принятые
руководителем департамента, подаются в Росздравнадзор.
Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный
центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети
Интернет, официального сайта департамента, портала государственных и
муниципальных услуг Брянской области по адресу: pgu.bryanskobl.ru, а
также может быть принята при личном приеме заявителя в департаменте.
5.4. Жалоба, поступившая в департамент, подлежит рассмотрению
должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в
течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае
обжалования отказа в приеме документов у заявителя либо в исправлении
допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения
установленного срока таких исправлений - в течение 5 (пяти) рабочих
дней со дня ее регистрации, если Правительством Российской Федерации
не установлен иной срок.
5.5. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения,
заявителю направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения
жалобы в письменной форме и, по желанию заявителя, в электронной
форме.
5.6. Заявитель вправе обжаловать решения, принятые в результате
предоставления государственной услуги, действия (бездействие)
должностных лиц департамента, в судебном порядке. Заявитель вправе
обратиться в суд с заявлением в течение трех месяцев со дня, когда ему
стало известно о нарушении его прав и свобод, в порядке,
предусмотренном действующим законодательством".
1.4. Приложение 2 к административному регламенту изложить в
редакции согласно приложению 1 к настоящему постановлению.
1.5. Дополнить административный регламент приложениями 6-10
согласно приложениям 2-6 к настоящему постановлению.
2. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя
Губернатора Брянской области Макарова А.Н.
Губернатор Н.В. Денин
Приложение 1
к постановлению администрации
Брянской области
от 11 октября 2012 г. N 948
(приложение 2 к
административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по
исполнению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
организаций муниципальной и частной
систем здравоохранения (за исключением
деятельности по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)")
Регистрационный номер___________________________ от
___________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ____________ 20__
г.,
предоставленной
__________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ____________ 20__
г.,
предоставленной
__________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
слияния*;
изменением наименования юридического лица*;
изменением адреса места нахождения юридического лица*;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя*;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя*;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*;
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности*;
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| N | СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | СВЕДЕНИЯ О | СВЕДЕНИЯ О |
| ПП | | ЛИЦЕНЗИАТЕ/ЛИЦЕНЗИА- | ЛИЦЕНЗИАТЕ ИЛИ ЕГО |
| | | ТАХ | ПРАВОПРЕЕМНИКЕ |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ | | |
| | ФОРМА И ПОЛНОЕ | | |
| | НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО | | |
| | ЛИЦА; | | |
| | ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (В СЛУЧАЕ, | | |
| | ЕСЛИ | | |
| | ИМЕЕТСЯ) ОТЧЕСТВО | | |
| | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | |
| | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ И ДАННЫЕ | | |
| | ДОКУМЕНТА, | | |
| | УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЕГО | | |
| | ЛИЧНОСТЬ | | |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 2. | СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | | |
| | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (В | | |
| | СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 3. | ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | | |
| | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (В | | |
| | СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 4. | АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ | | |
| | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (С | | |
| | УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО | | |
| | ИНДЕКСА) | | |
| | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА; | | |
| | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | |
| | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (С | | |
| | УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО АДРЕСА | | |
| | И ИНДЕКСА) | | |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | | |
| | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР | | |
| | ЗАПИСИ О СОЗДАНИИ | | |
| | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | | |
| | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | | |
| | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР | | |
| | ЗАПИСИ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ | | |
| | РЕГИСТРАЦИИ | | |
| | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | |
| | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 6. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, | ВЫДАН | ВЫДАН |
| | ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ | _________________ | ________________ |
| | ВНЕСЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О | (НАИМЕНОВАНИЕ | (НАИМЕНОВАНИЕ |
| | ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ЕДИНЫЙ | ОРГАНА, ВЫДАВШЕГО | ОРГАНА, ВЫДАВШЕГО |
| | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | ДОКУМЕНТ) | ДОКУМЕНТ) |
| | ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ (ЕДИНЫЙ | ДАТА ВЫДАЧИ | ДАТА ВЫДАЧИ |
| | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | ______________ | ____________ |
| | ИНДИВИДУАЛЬНЫХ | БЛАНК: СЕРИЯ | БЛАНК: СЕРИЯ |
| | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ), С | ____________ | ____________ |
| | УКАЗАНИЕМ АДРЕСА МЕСТА | N ______________ | N ______________ |
| | НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНА, | АДРЕС | АДРЕС |
| | ОСУЩЕСТВИВШЕГО | __________________ | ________________ |
| | ГОСУДАРСТВЕННУЮ | | |
| | РЕГИСТРАЦИЮ | | |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 7. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, | ВЫДАН |
| | ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ | ____________________________________ |
| | ВНЕСЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩИХ | (НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА, ВЫДАВШЕГО |
| | ИЗМЕНЕНИЙ В ЕДИНЫЙ | ДОКУМЕНТ) |
| | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | ДАТА ВЫДАЧИ |
| | ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ (ЕДИНЫЙ | ____________________________________ |
| | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | БЛАНК: СЕРИЯ |
| | ИНДИВИДУАЛЬНЫХ | _____________________________N __ |
| | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ) | АДРЕС |
| | | ____________________________________ |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 8. | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР | | |
| | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА | | |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 9. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О | ВЫДАН | ВЫДАН |
| | ПОСТАНОВКЕ ЛИЦЕНЗИАТА НА | _________________ | _______________ |
| | УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ | (НАИМЕНОВАНИЕ | (НАИМЕНОВАНИЕ |
| | | ОРГАНА, ВЫДАВШЕГО | ОРГАНА, ВЫДАВШЕГО |
| | | ДОКУМЕНТ) | ДОКУМЕНТ) |
| | | ДАТА ВЫДАЧИ | ДАТА ВЫДАЧИ |
| | | ______________ | ____________ |
| | | БЛАНК: СЕРИЯ | БЛАНК: СЕРИЯ |
| | | ____________ | ____________ |
| | | N ______________ | N ______________ |
| | | АДРЕС | АДРЕС |
| | | _________________ | _______________ |
|————|—————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————|
| 10 | СВЕДЕНИЯ О | ____________________________________- |
| . | РАСПОРЯДИТЕЛЬНОМ | _______________ |
| | ДОКУМЕНТЕ, НА ОСНОВАНИИ | (ОРГАН, ПРИНЯВШИЙ РЕШЕНИЕ) |
| | КОТОРОГО ПРОИЗОШЛО | РЕКВИЗИТЫ |
| | ИЗМЕНЕНИЕ АДРЕСА МЕСТА | ДОКУМЕНТА___________________________ |
| | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |
|————|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 11 | АДРЕСА МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ПРИЛОЖЕНИЕ 1 К ЗАЯВЛЕНИЮ О |
| . | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ С | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА |
| | УКАЗАНИЕМ ВЫПОЛНЯЕМЫХ | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |
| | РАБОТ (УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ | |
| | ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД | |
| | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |
|————|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 12 | НОМЕР ТЕЛЕФОНА (В СЛУЧАЕ, | |
| . | ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) АДРЕС | |
| | ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ | |
| | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | |
|————|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 13 | ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ*; |
| . | ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ НАПРАВИТЬ |
| | | ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ ОТПРАВЛЕНИЕМ С |
| | | УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ*; |
| | | В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА*; |
|————|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
II. В связи с:
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности*;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных
в лицензии*;
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;
прекращением выполняемых работ (услуг)*.
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА И | |
| | ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО | |
| | ЛИЦА; | |
| | ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ | |
| | ИМЕЕТСЯ) ОТЧЕСТВО ИНДИВИДУАЛЬНОГО | |
| | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ И ДАННЫЕ | |
| | ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЕГО | |
| | ЛИЧНОСТЬ | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 2. | СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | |
| | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | |
| | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 3. | ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | |
| | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | |
| | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 4. | АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ | |
| | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | |
| | (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА); | |
| | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | |
| | ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | |
| | (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО АДРЕСА И | |
| | ИНДЕКСА) | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ | |
| | НОМЕР ЗАПИСИ О СОЗДАНИИ | |
| | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | |
| | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ | |
| | НОМЕР ЗАПИСИ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ | |
| | РЕГИСТРАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО | |
| | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 6. | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР | |
| | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 7. | ИНФОРМИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАМ | АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ: |
| | ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ (УКАЗАТЬ В СЛУЧАЕ, | |
| | ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЮ НЕОБХОДИМО | |
| | НАПРАВЛЯТЬ УКАЗАННЫЕ СВЕДЕНИЯ В | |
| | ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ) | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 8. | ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ*; |
| | ЛИЦЕНЗИИ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ НАПРАВИТЬ |
| | | ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ ОТПРАВЛЕНИЕМ |
| | | С УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ*; |
| | | В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА* |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9. | ИЗМЕНЕНИЕМ АДРЕСОВ МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА |
| | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*; |
| | ИЗМЕНЕНИЕМ ПЕРЕЧНЯ РАБОТ (УСЛУГ) ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ |
| | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО АДРЕСУ, УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ* |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9. | СВЕДЕНИЯ О НОВЫХ АДРЕСАХ МЕСТ | ПРИЛОЖЕНИЕ 1 К ЗАЯВЛЕНИЮ О |
| 1. | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА |
| | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ЛИБО СВЕДЕНИЯ ОБ | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |
| | АДРЕСАХ, ПО КОТОРЫМ ЛИЦЕНЗИАТ | |
| | НАМЕРЕН ОСУЩЕСТВЛЯТЬ НОВЫЕ РАБОТЫ | |
| | (УСЛУГИ); | |
| | СВЕДЕНИЯ О НОВЫХ РАБОТАХ (УСЛУГАХ), | |
| | КОТОРЫЕ ЛИЦЕНЗИАТ НАМЕРЕН | |
| | ВЫПОЛНЯТЬ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ | |
| | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9. | СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ВЫДАННОГО В | ПРИЛОЖЕНИЕ 4 К ЗАЯВЛЕНИЮ О |
| 2. | УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ САНИТАРНО- | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА |
| | ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |
| | СООТВЕТСТВИИ САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ | |
| | ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ, СООРУЖЕНИЙ И | |
| | (ИЛИ) ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ | |
| | ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ РАБОТ | |
| | (УСЛУГ) | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9. | СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ | ПРИЛОЖЕНИЕ 3 К ЗАЯВЛЕНИЮ О |
| 3. | РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА |
| | (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |
| | ИНСТРУМЕНТОВ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ | |
| | ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ | |
| | (УСЛУГ) | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10 | ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОДНОМУ АДРЕСУ ИЛИ НЕСКОЛЬКИМ АДРЕСАМ |
| . | МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ*; |
| | ПРЕКРАЩЕНИЕМ ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ |
| | ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ* |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10 | АДРЕСА МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ПРИЛОЖЕНИЕ 1 К ЗАЯВЛЕНИЮ О |
| .1. | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА |
| | НА КОТОРЫХ ЛИЦЕНЗИАТ ПРЕКРАЩАЕТ | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ С |
| | ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ; | УКАЗАНИЕМ АДРЕСОВ МЕСТ |
| | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ РАБОТЫ (УСЛУГИ), | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДАННЫХ РАБОТ |
| | КОТОРЫЕ ЛИЦЕНЗИАТ ПРЕКРАЩАЕТ | (УСЛУГ) |
| | ВЫПОЛНЯТЬ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ | |
| | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10 | ДАТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ | |
| .2. | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОДНОМУ АДРЕСУ ИЛИ | |
| | НЕСКОЛЬКИМ АДРЕСАМ МЕСТ | |
| | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, | |
| | УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ; | |
| | ДАТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ | |
| | РАБОТ (УСЛУГ), КОТОРЫЕ ЛИЦЕНЗИАТ | |
| | ПРЕКРАЩАЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ПРИ | |
| | ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ | |
| | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО АДРЕСУ | |
| | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, | |
| | УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 11 | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН, ФАКС | |
| . | ЛИЦЕНЗИАТА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 12 | АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ | |
| . | ЛИЦЕНЗИАТА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
__________
*Нужное указать.
_______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И. О. (полностью) руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица)
"__" _______ 20_____г.
__________________
(подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
ПЕРЕЧЕНЬ
осуществляемых работ (услуг)
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| N | АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ПЕРЕЧЕНЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ) |
| ПП | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| | | |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| | | |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
______________________________________________________________
(Ф.И. О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
__________________
(Ф.И. О., подпись)
"__" _____________ 20___г.
М.П.
Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
__________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
следующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (нужное указать):
I. В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности.
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| N | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА | КОЛИЧЕСТВО |
| ПП | | ЛИСТОВ |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 1. | ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ* | |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 2. | ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ* | |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 3. | КОПИЯ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО УПЛАТУ | |
| | ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ ЗА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ | |
| | ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ ЛИЦЕНЗИИ** | |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 4. | ДОВЕРЕННОСТЬ | |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
II. В связи с:
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| N | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА | КОЛИЧЕС- |
| ПП | | ТВО |
| | | ЛИСТОВ |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 1. | ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ* | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 2. | ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ* | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 3. | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У ЛИЦЕНЗИАТА | |
| | ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЕМУ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ НА ИНОМ | |
| | ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ, СООРУЖЕНИЙ И (ИЛИ) | |
| | ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ (УСЛУГ), | |
| | ПРАВА НА КОТОРЫЕ НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В ЕДИНОМ | |
| | ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И | |
| | СДЕЛОК С НИМ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ТАКИЕ ПРАВА ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В | |
| | УКАЗАННОМ РЕЕСТРЕ - СВЕДЕНИЯ ОБ ЭТИХ ЗДАНИЯХ, СТРОЕНИЯХ, | |
| | СООРУЖЕНИЯХ И (ИЛИ) ПОМЕЩЕНИЯХ)* | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 4. | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У ЛИЦЕНЗИАТА | |
| | ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЕМУ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ НА ИНОМ | |
| | ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, | |
| | АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ | |
| | ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)* | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 5. | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У ЗАКЛЮЧИВШИХ | |
| | С ЛИЦЕНЗИАТОМ ТРУДОВЫЕ ДОГОВОРЫ РАБОТНИКОВ СРЕДНЕГО, | |
| | ВЫСШЕГО, ПОСЛЕВУЗОВСКОГО И (ИЛИ) ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО | |
| | МЕДИЦИНСКОГО, ИНОГО НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ | |
| | ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ) ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И | |
| | СЕРТИФИКАТА СПЕЦИАЛИСТА (ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ С МЕДИЦИНСКИМ | |
| | ОБРАЗОВАНИЕМ)*; | |
| | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ У ИНДИВИДУАЛЬНОГО | |
| | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИИ, | |
| | ПОСЛЕВУЗОВСКОГО И (ИЛИ) ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО | |
| | ОБРАЗОВАНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННОГО КВАЛИФИКАЦИОННЫМИ | |
| | ТРЕБОВАНИЯМИ К СПЕЦИАЛИСТАМ С ВЫСШИМ И ПОСЛЕВУЗОВСКИМ | |
| | МЕДИЦИНСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, И | |
| | СЕРТИФИКАТА СПЕЦИАЛИСТА, А ПРИ НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ | |
| | ДОВРАЧЕБНУЮ ПОМОЩЬ - СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И | |
| | СЕРТИФИКАТА СПЕЦИАЛИСТА ПО СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ, | |
| | А ТАКЖЕ СТАЖА РАБОТЫ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ НЕ МЕНЕЕ 5 ЛЕТ ПРИ | |
| | НАЛИЧИИ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НЕ МЕНЕЕ 3 ЛЕТ | |
| | ПРИ НАЛИЧИИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ* | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 6. | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У ЗАКЛЮЧИВШИХ | |
| | С ЛИЦЕНЗИАТОМ ТРУДОВЫЕ ДОГОВОРЫ РАБОТНИКОВ, | |
| | ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ | |
| | ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ), | |
| | ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМОГО | |
| | ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И (ИЛИ) КВАЛИФИКАЦИИ, ЛИБО | |
| | НАЛИЧИЕ ДОГОВОРА С ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ИМЕЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИЮ НА | |
| | ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ* | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 7. | СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ВЫДАННОГО В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ | |
| | САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ | |
| | САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ, СООРУЖЕНИЙ И (ИЛИ) | |
| | ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ | |
| | ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)* | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 8. | СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ | |
| | ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ), | |
| | НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)* | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 9. | КОПИЯ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО УПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ | |
| | ПОШЛИНЫ ЗА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ** | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 10 | ДОВЕРЕННОСТЬ | |
| . | | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
________________
*Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
**Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.
ДОКУМЕНТЫ СДАЛ ДОКУМЕНТЫ ПРИНЯЛ
ЛИЦЕНЗИАТ/ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИАТА: ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО
ОРГАНА:
__________________________________ ____________________________________
_ _
(Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ) (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)
__________________________________ ДАТА
_ ________________________________
(РЕКВИЗИТЫ ДОВЕРЕННОСТИ) ВХОДЯЩИЙ
N _________________________
М.П. КОЛИЧЕСТВО ЛИСТОВ
____________________
М.П.
Приложение 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
| НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО | РЕКВИЗИТЫ РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ |
| ИЗДЕЛИЯ | (НОМЕР, ДАТА РЕГИСТРАЦИИ, СРОК ДЕЙСТВИЯ) |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
| | |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
| | |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
__________________________________________________ "_____"
______________________ 20 г.
(подпись руководителя лицензиата)
М.П.
______________
*Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Приложение 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-
эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных
работ (услуг)*
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
| ДАТА ВЫДАЧИ | N | N | ПЕРЕЧЕНЬ |
| САНИТАРНО- | САНИТАРНО- | БЛАНКА | РАБОТ (УСЛУГ) |
| ЭПИДЕМИОЛОГ- | ЭПИДЕМИОЛО- | САНИТАРНО- | |
| ИЧЕСКОГО | ГИЧЕСКОГО | ЭПИДЕМИОЛОГ- | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЯ | ЗАКЛЮЧЕНИЯ | ИЧЕСКОГО | |
| | | ЗАКЛЮЧЕНИЯ | |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
| | | | |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
| | | | |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
______________________________________ "_____" ___________________
20 г.
(подпись руководителя учреждения или ИП)
М.П.
_________________
*Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.