Постановление Правительства Брянской области от 06.05.2020 № 178-п

ПРАВИТЕЛЬСТВО БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

 

 

от6 мая 2020 г. № 178-п

      г. Брянск

 

 

Обосуществлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех досеми лет включительно

 

(В редакции Постановления ПравительстваБрянской области

 от26.10.2020 г. № 479-п)

 

В целях реализации Закона Брянской области от 20февраля 2008 года № 12-З «Об охране семьи, материнства, отцовства и детствав Брянской области», постановления Правительства Российской Федерации от 31марта 2020 года № 384 «Об утверждении основных требований к порядкуназначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрастеот 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений),необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формызаявления о ее назначении» ПравительствоБрянской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ :

 

1. Утвердить прилагаемые:

Порядок назначения и выплатыежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи летвключительно;

Порядок учета и исчислениявеличины среднедушевого дохода, дающего право на получение ежемесячной денежнойвыплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно;

перечень документов (сведений),необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрастеот трех до семи лет включительно;

форму заявления о назначении ежемесячнойденежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.

2. Возложить переданное РоссийскойФедерацией полномочие по осуществлению ежемесячной денежной выплаты на ребенкав возрасте от трех до семи лет включительно на исполнительный орган государственнойвласти Брянской области в сфере социальной защиты населения – департаментсемьи, социальной и демографической политики Брянской области.

Возложить полномочияпо назначению ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно нагосударственные казенные учреждения – отделы социальной защиты населенияБрянской области.

3. Департаменту семьи, социальной идемографической политики Брянской области давать разъяснения по применению Порядка назначения и выплатыежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи летвключительно и Порядка учета и исчислениявеличины средне-душевого дохода, дающего право на получение ежемесячнойденежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.

5. Постановление вступает в силу после его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2020года.

6. Положение пункта 13 Порядка учета иисчисления величины средне-душевого дохода, дающего право на получениеежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи летвключительно, применяется по 31 декабря 2020 года включительно.

7. Контроль за исполнением постановлениявозложить на заместителя Губернатора Брянской области Щеглова Н.М.

 

 

Губернатор                                                                                       А.В. Богомаз

 

Утвержден

постановлением Правительства

Брянской области

от 6 мая 2020 г.  № 178-п

 

 

 

ПОРЯДОК

назначения и выплаты ежемесячной денежнойвыплаты на ребенка

в возрасте от трех до семи летвключительно

 

1. Настоящий Порядок определяет правиланазначения и выплаты государственными казенными учреждениями – отделамисоциальной защиты населения Брянской области (далее– отдел социальной защиты населения) ежемесячной денежной выплаты наребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее – ежемесячнаяденежная выплата), установленной статьей 36 Закона Брянской области от 20 февраля 2008 года № 12-З «Об охранесемьи, материнства, отцовства и детства в Брянской области».

2. Право на получение ежемесячной денежнойвыплаты имеет один из родителей или иной законный представитель ребенка,являющийся гражданином Российской Федерации и проживающий на территорииБрянской области (далее – заявитель, получатель).

Факт проживания заявителя в Брянской областиподтверждается сведениями о регистрации по месту жительства (пребывания) вБрянской области.  (Абзац дополнен -Постановление Правительства Брянской области от26.10.2020 г. № 479-п)

3. Право на получение ежемесячной денежнойвыплаты возникает в случае, если ребенок является гражданином РоссийскойФедерации.

4.   Ежемесячная денежнаявыплата назначается семьям с детьми со среднедушевым доходом, размер которогоне превышает величину прожиточного минимума в расчете на душу населения,установленную нормативным правовым актом Правительства Брянской области за II квартал года, предшествующего годуобращения за назначением указанной выплаты.

5. Ежемесячная денежная выплата на ребенкав возрасте от трех до семи лет включительно устанавливается в размере 50процентов величины прожиточного минимума для детей, установленной нормативнымправовым актом Правительства Брянской области за II квартал года, предшествующего году обращения за назначениемуказанной выплаты.

6.  В случае наличия в семьенескольких детей в возрасте от трех до семи лет включительно ежемесячнаяденежная выплата осуществляется на каждогоребенка.

7. Ежемесячная денежная выплатаназначается и выплачивается со дня достижения ребенком возраста 3 лет, но неранее 1 января 2020 года, до достижения ребенком возраста 8 лет.

8. Ежемесячная денежная выплатапредоставляется в 2020 году за прошедший период, начиная со дня достиженияребенком возраста 3 лет, если обращение за ней последовало не позднее 31декабря 2020 года.

Начиная с 2021 года ежемесячная денежнаявыплата осуществляется со дня достижения ребенком возраста 3 лет, еслиобращение за ее назначением последовало не позднее 6 месяцев с этого дня. Востальных случаях ежемесячная денежная выплата осуществляется со дня обращенияза ее назначением.

9. Назначение ежемесячной денежной выплатыв очередном году осуществляется по истечении 12 месяцев со дня предыдущего обращения.

10. Ежемесячнаяденежная выплата назначается и выплачивается отделом социальной защитынаселения по месту жительства ребенка.

11. Дляназначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семилет включительно заявитель может подать заявление в соответствии с типовойформой, утвержденной постановлением Правительства Брянской области:

в отдел социальной защиты населения поместу жительства;

через многофункциональныйцентр предоставления государственных и муниципальных услуг;

в электронном виде сиспользованием федеральной государственной информационной системы «Единый порталгосударственных и муниципальных услуг» или с использованием региональногопортала государственных и муниципальных услуг;

посредством почтовой связи способом,позволяющим подтвердить факт и дату отправления.При этом днем обращения считается дата его получения отделом социальной защитынаселения.

12. Подача заявленияпосредством федеральной государственной инфор мационной системы «Единыйпортал государственных и муниципальных услуг» осуществляется с использованием простой электроннойподписи при условии, что личность заявителя установлена при личном приеме привыдаче ключа простой электронной подписи.

При подаче заявления через многофункциональный центрпредоставления государственных и муниципальных услуг либо в отдел социальнойзащиты населения заявителем представляется документ, удостоверяющий личность.  (Абзац дополнен - Постановление Правительства Брянскойобласти от26.10.2020 г. № 479-п)

13. Документы (сведения),необходимые для назначения ежемесячной денежной выплаты, предусмотренныеперечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной денежнойвыплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, запрашиваютсяотделами социальной защиты населения в порядке межведомственногоинформационного взаимодействия с органами, предоставляющими государственныеуслуги, и органами, предоставляющими муниципальные услуги, инымигосударственными органами, органами местного самоуправления, организа-циями, враспоряжении которых находятся данные сведения.

Межведомственный запроснаправляется отделами социальной защиты населения в форме электронногодокумента с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействияи подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронноговзаимодействия .

Срок подготовки и направления ответа намежведомственный запрос не может превышать 5 рабочих дней со дня поступлениямежведомственного запроса в орган и (или) организацию.

14. Сведения не истребуются отделом социальной защиты населения у заявителя(за исключением сведений о рождении ребенка при регистрации записи акта орождении ребенка за пределами Российской Федерации).

При обращении за назначением ежемесячнойденежной выплаты заявитель вправе по собственной инициативе представитьдокументы, указанные в приложении 3.

15. Заявитель несет ответственность занеполноту и недостоверность сведений, указанных в заявлении, в соответствии сзаконодательством Российской Федерации.

16. Должностное лицо и (или) работникоргана или организации, не представившие (несвоевременно представившие)сведения, запрошенные отделом социальной защиты населения и находящиеся враспоряжении органа или организации, несут ответственность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации.

17. Решение об отказе в назначенииежемесячной денежной выплаты принимается в следующих случаях:

смерть ребенка;

размер среднедушевого дохода семьипревышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленную вБрянской области на II квартал года, предшествующего годуобращения за назначением указан-ной выплаты;

наличие в заявлении недостоверных илинеполных данных;

непредставление сведений о рожденииребенка при регистрации записи акта о рождении ребенка за пределами РоссийскойФедерации;

получение ежемесячной денежной выплатыдругим родителем или иным законным представителем ребенка;

получение ежемесячной денежной выплатыгражданином, подавшим заявление,  на того же ребенка в другом субъектеРоссийской Федерации;

отсутствие оснований назначенияежемесячной денежной выплаты, установленных пунктом 7 настоящего Порядка;

лишение заявителя родительских прав илиограничение его в родительских правах, отмена решения об усыновлении(удочерении) в отношении ребенка, в связи с рождением которого заявительобратился за назначением выплаты;

нахождение ребенка в возрасте от трех досеми лет включительно на полном государственном обеспечении.

18. Решение о назначении либо об отказе вназначении ежемесячной денежной выплаты принимается отделом социальной защитынаселения в течение 10 рабочих дней со дня приема заявления. Срок принятиярешения о назначении либо об отказе в назначении ежемесячной денежной выплатыприостанавливается в случае непоступления сведений, запрашиваемых в рамкахмежведомственного взаимодействия. При этом решение о назначении либо об отказев назначении ежемесячной денежной выплаты выносится в течение 20 рабочих дней со дня приема заявления.

В случае принятия решения об отказе вназначении ежемесячной денежной выплаты заявителю в срок, не превышающий 1рабочего дня со дня принятия такого решения, направляется уведомление суказанием аргументированного обоснования.

19. Решение о прекращении предоставленияежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи летвключительно принимается в случаях:

достижение ребенком возраста восьми лет;

прием ребенка, в отношении которогопринято решение о назначении ежемесячной денежной выплаты, на полноегосударственное обеспечение;

лишение получателя родительских прав,ограничение его в родительских правах в отношении ребенка, в отношении которогопринято решение о назначении ежемесячной денежной выплаты;

выезд получателя и (или) ребенка запределы Брянской области в связи с изменением места жительства;

неполучение выплаты, перечисляемой черезотделения почтовой связи АО «Почта России», более шести месяцев подряд;

смерть получателя, вступление в законнуюсилу решения суда о признании его безвестно отсутствующим или об объявлении егоумершим;

смерть ребенка, в отношении которогопринято решение о назначении ежемесячной денежной выплаты, вступление взаконную силу решения суда о признании его безвестно отсутствующим или обобъявлении его умершим;

прекращение гражданства РоссийскойФедерации заявителя и (или) ребенка, в связи с рождением (усыновлением)которого возникло право на ежемесячную денежную выплату;

истечение срока предоставления ежемесячнойденежной выплаты.

20. Решение о прекращении предоставленияежемесячной денежной выплаты принимается отделом социальной защиты населения втечение 5 рабочих дней со дня получения им сведений об основаниях, указанных впункте 19 настоящего Порядка.

21. Ежемесячная денежная выплатапрекращается со дня достижения ребенком восьми лет.

В иных случаях, указанных в пункте 19настоящего Порядка, предоставление ежемесячной денежной выплаты прекращаетсяначиная с месяца, следующего за месяцем наступления обстоятельств, послужившихпричиной прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты.

22. В случае принятия решения опрекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты гражданину в срок, непревышающий 1 рабочего дня со дня принятия такого решения, направляетсяуведомление с указанием аргументированного обоснования.

23. Вслучае отсутствия в Едином государственном реестре записей актов гражданскогосостояния сведений о государственной регистрации актов гражданского состояниянеобходимая информация запрашивается в соответствующих органах, которыепроизводят государственную регистрацию актов гражданского состояния всоответствии с Федеральным законом от  15 ноября 1997 года № 143-ФЗ «Обактах гражданского состояния».

25.Получатели ежемесячной денежной выплаты обязаны своевременно, в в течение 20 рабочих дней , извещать отделысоциальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих за собойпрекращение ежемесячной  выплаты . (В редакцииПостановления Правительства Брянской области от26.10.2020 г. № 479-п)

В случае невыполненияполучателями ежемесячной денежной выплаты положений абзаца первого настоящегопункта отделы социальной защиты населения прекращают ежемесячную денежнуювыплату с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили соответствующие обстоятельства.

26. Излишневыплаченная сумма ежемесячной денежной выплаты удерживается с получателя тольков случае, если переплата произошла по его вине (представление заведомонедостоверных сведений в заявлении, сокрытие данных, влияющих на право назначенияежемесячной денежной выплаты). Удержания производятся в размере 100 процентовот суммы, причитающейся получателю при каждой последующей ежемесячной денежнойвыплате. При прекращении ежемесячной денежной выплаты оставшаяся задолженностьвзыскивается с получателя в судебном порядке. Суммы, излишне выплаченныеполучателю по вине отдела социальной защиты населения, назначившего ежемесячнуюденежную выплату, удержанию не подлежат, за исключением случая счетной ошибки.В этом случае ущерб взыскивается с виновных лиц в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации.

27. Руководители отделов социальной защитынаселения несут ответственность за целевое использование средств,предназначенных для ежемесячной денежной выплаты.

 

Утвержден

постановлением Правительства

Брянской области

от 6 мая 2020 г. № 178-п

 

 

 

ПОРЯДОК

учета и исчисления величины среднедушевогодохода, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты на ребенка ввозрасте  от трех до семи лет включительно

 

1. Настоящий Порядок устанавливает правилаучета и исчисления величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на получениеежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи летвключительно (далее – ежемесячная денежная выплата), исходя из состава семьи идоходов ее членов.

2. Ежемесячная денежная выплата на ребенканазначается и выплачивается одному из родителей или иному законномупредставителю на каждого рожденного (усыновленного) проживающего совместно сним ребенка с трех лет до достижения им возраста семи лет включительно в семьяхсо средне-душевым доходом, не превышающим величину прожиточного минимума врасчете на душу населения, установленную нормативным правовым актомПравительства Брянской области за II квартал года, предшествующего году обращения за назначением указанной выплаты.

3. В состав семьи, учитываемый при расчетесреднедушевого дохода семьи для получения ежемесячной денежной выплаты,включаются родитель (в том числе усыновитель),опекун ребенка, подавший заявление о назначе-нии ежемесячной денежной выплаты,его супруг, несовершеннолетние дети.

4. В состав семьи, учитываемый при расчетесреднедушевого дохода семьи, не включаются:

лица, лишенные родительских прав;

лица, находящиеся на полномгосударственном обеспечении;

лица, проходящие военную службу попризыву;

лица, отбывающие наказание в виде лишениясвободы.

5. При расчете среднедушевого дохода семьиучитываются следующие виды доходов семьи, полученные в денежной форме:

вознаграждение за выполнение трудовых илииных обязанностей, включая выплаты компенсационного и стимулирующего характера,вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия.При этом вознаграждение директоров и иные аналогичные выплаты, получаемыечленами органа управления организации (совета директоров или иного подобногооргана) – налогового резидента Российской Федерации, местом нахождения (управления)которой является Российская Федерация, рассматриваются как доходы, полученныеот источников в Российской Федерации, независимо от места, где фактическиисполнялись возложенные на этих лиц управленческие обязанности или откудапроизводились выплаты указанных вознаграждений;

пенсии, пособия и иные аналогичныевыплаты, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и(или) законодательством Брянской области, актами (решениями) органов местногосамоуправления;

стипендии, выплачиваемые лицам,обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательныхорганизациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме попрограммам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательныхорганизаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся вдуховных образовательных организациях, а также компенсационные выплатыуказанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске помедицинским показаниям;

алименты;

выплаты правопреемникам умершихзастрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством РоссийскойФедерации об обязательном пенсионном страховании;

ежемесячные страховые выплаты пообязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве ипрофессиональных заболеваний;

денежное довольствие (денежное содержание)военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации,учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительногоисполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации идругих органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотренопрохождение государственной службы, связанной с правоохранительнойдеятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, ипродовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственногопайка), установленные законодательством Российской Федерации (при наличии);

компенсации, выплачиваемые государственныморганом или общественным объединением за время исполнения государственных илиобщественных обязанностей;

дивиденты, проценты и иные доходы,полученные по операциям с ценными бумагами;

проценты, полученные по вкладам вкредитных учреждениях;

доходы от предпринимательской деятельностии от осуществления частной практики; (В редакции Постановления ПравительстваБрянской области от26.10.2020 г. № 479-п)

доходы от продажи, аренды имущества; (Вредакции Постановления Правительства Брянской области от26.10.2020 г. № 479-п)

доходы по договорам авторского заказа, оботчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности.(В редакции Постановления Правительства Брянской области от26.10.2020 г. № 479-п)

6.Среднедушевой доход семьи для назначения ежемесячной денежной выплатырассчитывается исходя из суммы доходов всех членов семьи за последние 12календарных месяцев (в том числе в случае представления сведений о доходахсемьи за период менее 12 календарных месяцев), предшествующих 6 календарныммесяцам перед месяцем подачи заявления о назначении ежемесячной денежнойвыплаты, путем деления одной двенадцатой суммы доходов всех членов семьи зарасчетный период на число членов семьи.

7. При иных установленных сроках расчета ивыплаты заработной платы, включая выплаты компенсационного и стимулирующегохарактера, а также пособия по временной нетрудоспособности сумма полученнойзаработной платы, включая выплаты компенсационного и стимулирующего характера,а также пособия по временной нетрудоспособности делится на количество месяцев,за которые она начислена, и учитывается в доходах семьи за те месяцы, которыеприходятся на расчетный период.

8. Суммы доходов, полученных от исполнениядоговоров гражданско-правового характера, а также доходов отпредпринимательской деятельности и от осуществления частной практики, делятсяна количество месяцев, за которые они начислены, и учитываются в доходах семьиза те месяцы, которые приходятся на расчетный период.

9. Доходыкаждого члена семьи учитываются до вычета налогов в соответствии сзаконодательством Российской Федерации.

10. Доходысемьи, получаемые в иностранной валюте, пересчитываются в рубли по курсуЦентрального банка Российской Федерации, установленному на дату фактическогополучения этих доходов.

11. При расчетесреднедушевого дохода семьи не учитываются:

предусмотренные порядком назначения ивыплаты ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи летвключительно ежемесячные денежные выплаты, произведенные за прошлые периоды;

ежемесячные выплаты, установленныеФедеральным законом от 28 декабря 2017 года № 418-ФЗ «О ежемесячных выплатахсемьям, имеющим детей», на ребенка, в отношении которого назначенапредусмотренная настоящим Порядком ежемесячная денежная выплата, произведенныеза прошлые периоды;

суммы единовременной материальной помощи,выплачиваемой за счет средств федерального бюджета, областного бюджета Брянскойобласти, местных бюджетов и иных источников в связи со стихийным бедствиемили другими чрезвычайными обстоятельствами, а также в связи с террористическимактом; (В редакцииПостановления Правительства Брянской области от26.10.2020 г. № 479-п)

суммы государственной социальной помощи;

ежемесячные выплаты, установленные УказомПрезидента Российской Федерации от 7 апреля 2020 года № 249 «О дополнительныхмерах социальной поддержки семей, имеющих детей».

12. Алименты, выплачиваемые одним изродителей на содержание несовершеннолетних детей, не проживающих в даннойсемье, исключаются из дохода этой семьи.

13. При расчете среднедушевого доходасемьи для назначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трехдо семи лет включительно не учитываются доходы членов семьи, признанных на деньподачи заявления о назначении указанной выплаты безработными в порядке,установленном Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года № 1032-1«О занятости населения в Российской Федерации». К указанным доходам относятсядоходы, предусмотренные абзацами вторым и двенадцатым пункта 5 настоящегоПорядка.

14. При исчислении доходасемьи не учитываются компенсационные и иные выплаты, выплачиваемые всоответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года № 1244-1 «Осоциальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствиекатастрофы на Чернобыль-ской АЭС», федеральными законами от 26 ноября 1998 года№ 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихсявоздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственномобъединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча», от 10 января2002 года № 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиоактивномувоздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне»,постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 года №2123-1 «О распространении действия Закона РСФСР «О социальной защите граждан,подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»на граждан из подразделений особого риска».

15. Отделысоциальной защиты населения Брянской области, осуществляющие ежемесячнуюденежную выплату, вправе проверять достоверность сведений о доходах семьи, указанныхзаявителем в заявлении. В этих целях отделысоциальной защиты населения вправезапрашивать и безвозмездно получать необходимые сведения от органов,предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальныеуслуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления иорганизаций, подведомственных государственным органам и органам местногосамоуправления.

 

Утвержден

постановлением Правительства

Брянской области

от  6 мая 2020 г. №  178-п

 

 

 

ПЕРЕЧЕНЬ

документов (сведений), необходимых дляназначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семилет включительно

 

 

Утверждена

постановлением Правительства

Брянской области

от  6 мая 2020 г.  № 178-п

 

 

 

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о назначении ежемесячной денежной выплатына ребенка

в возрасте от трех до семи летвключительно

 

 

В ____________________________________

____________________________________

                                                                                            (орган,организация)

 

от __________­­___________________________

_____________________________________

                                                                      (Ф.И.О. заявителя)

 

 

Прошу предоставить ежемесячную денежнуювыплату наребенка               в возрасте от трех до семи лет включительно (далее – ежемесячная выплата) наследующих детей:

 

Сведения о составе семьи:

________

¹ Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг(супруга), несовер-шеннолетний ребенок, опекун.

² Указываются вид и размер доходов, сведения о которых непредусмотрены утверж-денным перечнем документов (сведений), необходимых дляназначения ежемесячной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи летвключительно.

³ В строке 1 указываются сведения о заявителе.

                                                   

            Ежемесячную денежную выплату прошувыплачивать через кредитную организацию:

 

или:

 

           Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать черезпочтовое отделение:

 

 

«__»_____________ 20__ г.

 

__________________

   (подпись заявителя)